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签发编号 字 号 配电室编号 字 号 配电室 工作单位 1、工作负责人 班 组 2、工作班组人员 共人 3、工作任务（包括工作内容和具体工作地点）： 4、停电部分图示：（带电用红笔表示） 5、计划工作时间： 自 年 月 日 时 分 至 年 月 日 时 分
| 6、安全措施 | 下列由工作负责人填写，签发人签发 | 下列由工作许可人（值班员）填写 | 应拉开开关和刀闸，包括填写前已拉开关和刀闸（注明编号） | 已拉开关和刀闸（注明编号） | 应断开的二次设备 | 已断开的二次设备 | 应装接地线（注明确实地点） | 已装接地线（注明接地线编号和装设地点） | 应设遮拦，应挂标示牌 | 已设遮拦，应挂标示牌（注明地点） | 其他安全措施（注意事项） | 工作地点临近带电设备 | 补充安全措施 工作票审核人 | (责任编辑：admin)