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工作票签发人签名 签发日期： 年 月 日 时 分

8．确认本工作票1-7项。工作负责人签名

9．指定 为专责监护人 专责监护人签名

10．补充安全措施（工作许可人填写）

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11．许可工作时间

年 月 日 时 分

工作负责人签名 工作许可人签名

12．确认工作负责人布置的的任务和本施工项目安全措施。

工作班组人员签名

13．工作票终结

全部工作于 年 月 日 时 分结束，工作人员已全部撤离，材料工具已清理完毕。

工作负责人签名 工作许可人签名

14．备注 (责任编辑：admin)